Tratamiento de la retinitis por citomegalovirus

El citomegalovirus (CMV) o Herpesvirus Humano 5 es un virus de la familia herpesviridae, ampliamente distribuido en la población. En efecto, se estima que en etapa adulta un 50% de la población ha tenido primoinfección por este organismo en países desarrollados, cifra que se eleva hasta el casi el 100% de la población para países en vías de desarrollo, debido a que factores como el nivel socioeconómico bajo, el hacinamiento y mala higiene favorecen su transmisión (1).

La infección por CMV tiene diversas manifestaciones clínicas que dependen en gran medida del estado de la inmunidad del huésped. En inmunocompetentes, tiende a presentarse como una infección asintomática y menos frecuentemente como un síndrome mononucleósico. En cambio, en pacientes inmunocomprometido se presenta como un patógeno oportunista que genera una gran morbimortalidad, afectando diferentes órganos, entre los más frecuentes: ojo, encéfalo, pulmón y aparato digestivo (2).

Retinitis por CMV

Clásicamente se ha asociado a la infección por VIH, siendo una de las principales causas de morbimortalidad relacionadas a la etapa SIDA en la era pre TARV. En la actualidad, continúa siendo la principal causa de morbilidad ocular en pacientes VIH, con una incidencia en aumento en los últimos quince años. Adicionalmente, se puede observar en pacientes con otras causas de inmunosupresión: uso de medicamentos inmunosupresores, cáncer, y diabetes mellitus, entre otras (3,4).

La infección por CMV genera edema y necrosis retinal que abarca todo el espesor de ésta. Posteriormente, el tejido afectado es reemplazado por tejido cicatrizal, con la consiguiente pérdida de función y un riesgo aumentado de desgarros y desprendimiento de retina.

Clínicamente se presenta como una disminución de la agudeza visual o pérdida de la visión central, escotomas, miodesopsias y fotopsias. Estos dos últimos son los predictores más importantes de retinitis en un paciente VIH, ante su presencia siempre debe ser realizado un fondo de ojo (5).

El gold standard para el diagnóstico es la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (qPCR) para CMV en humor vítreo, la cual alcanza tasas de eficacia diagnóstica, con una sensibilidad y especificidad de 90.0% y 98.7% respectivamente (6). Además, este examen permitiría monitorizar la respuesta al tratamiento (7) Asimismo, la exploración vítreo retinal permite constatar lesiones características, particularmente en el caso de pacientes con VIH, con recuento de linfocitos T CD4 (LT CD4) <50 cel/mm3. Estos hallazgos en el fondo de ojo se dividen en tres grupos (8):

a. Lesiones granulares – indolentes: lesiones blancas-amarillentas, algodonosas o granulares perivasculares, usualmente dispuestas en la periferia con pocos o ningún signo de necrosis asociada.

b. Lesiones perivasculares: en el patrón de angeitis de “rama congelada” (del inglés frosted branch). Evidenciadas por lesiones blancas alrededor del trayecto de vasos retinales.

c. Necrosis fulminante – hemorrágica: se describen como lesiones algodonosas blancas o amarillentas centradas alrededor de la vasculatura retinal.

Tratamiento recomendado

1. Terapias sistémicas: El tratamiento consiste en la administración de antivirales por vía sistémica. Ganciclovir es el medicamento de elección. Como alternativa se cuenta con el valganciclovir, que constituye una prodroga oral del ganciclovir (9). Se ha demostrado que el valganciclovir por vía oral es igual de efectivo que el Ganciclovir ev como terapia de inducción y de mantención (10)

• Ganciclovir 5 mg/kg/dosis cada 12 hrs vía endovenosa por 14 a 21 días, como terapia de inducción*, seguido de un régimen de 5 mg/kg/día como terapia de mantención hasta que el conteo LT CD4 se normalice (7).
• Valganciclovir vía oral 900 mg c/12 hrs con las comidas por 14-21 días, como terapia de inducción*. Luego 900 mg/día como terapia de mantención hasta que el conteo LTCD4 se normalice.

*Se ha demostrado que esquemas de inducción tanto con ganciclovir EV como valganciclovir VO por 3 semanas son equivalentes en términos de reacciones adversas, perfil de seguridad, progresión de retinitis durante el régimen y cultivos de CMV negativos al término del esquema (10).

2. Terapias locales: Consiste en inyecciones intraoculares de antivirales.

• Foscarnet 2.4 mg/0.1ml
• Ganciclovir 2 mg/0.1ml

La evidencia actual respalda su uso en aquellos pacientes con alto riesgo de pérdida de la visión, administradas en conjunto con la terapia sistémica (11).

Riesgo pérdida de visión: Las lesiones que afectan la zona 1 son consideradas inmediatamente como de riesgo de pérdida de visión. Esto significa que toda lesión que esté a menos de un diámetro discal de la fóvea debiese recibir terapia adyuvante con inyecciones intravítreas (11).

En general, no se recomienda el uso de inyecciones intraoculares de forma aislada, Jabs et al. demostraron que la monoterapia local tenía mayores tasas de progresión que aquellos regímenes que incluían terapia sistémica. Ésta última además presentó 50% menos mortalidad y 80% menos afectación del ojo contralateral (12). Por este motivo, está indicado como monoterapia sólo en pacientes con contraindicación de terapia sistémica.

¿Cuándo descontinuar la terapia? (13)

En pacientes recibiendo TARV que cumplan los siguientes criterios:

• Retinitis inactiva.
• Lesiones tratadas por al menos tres meses con terapia anti-CMV descrita previamente.
• Conteo LT CD4 + mayor a 100 células/m3 por al menos 3 meses.

Si la terapia de mantención es descontinuada y el conteo de LT CD4 + cae bajo las 100 células/mm3 se debe reiniciar la terapia de mantención.

Consideraciones importantes de antivirales durante embarazo y lactancia.

Otras consideraciones importantes:

• Sospecha clínica en todo inmuno comprometido, especialmente VIH LTCD4 <50 o trasplante de precursores hematopoyéticos, con clínica sugerente.
• Una vez iniciada la terapia antiviral con Ganciclovir o Valganciclovir es importante controlar con hemograma y función renal, dado riesgo de supresión médula ósea y falla renal.
• Control con fondo de ojo seriado para evaluar remisión o progresión de enfermedad.
• En paciente VIH iniciar TARV dos semanas después del inicio del tratamiento por riesgo de síndrome de reconstitución inmune (SRI).(16)
• Si el paciente desarrolla visión borrosa, disminución de la agudeza visual o fotopsias debe ser evaluado por oftalmólogo para determinar si corresponde a una progresión de la infección por CMV, desprendimiento de retina o un SRI.
• Antes de iniciar terapia en un paciente con retinitis por CMV se debe verificar las interacciones medicamentosas entre TARV y antivirales. Para ello recomendamos la siguiente calculadora: https://www.hiv-druginteractions.org/checker

Pronóstico:

Se ha visto que no existen diferencias significativas en términos de agudeza visual y mortalidad, al comparar el pronóstico de pacientes con retinitis por CMV en pacientes VIH versus inmunocomprometidos no VIH. Se asocia a peor pronóstico: afectación de la zona 1, desprendimiento de retina y mal estado general. (17)

Última actualización: mayo 2021, Dr. Cristhian Urzúa, Verónica González, Franco Manzur