El diagnóstico de retinocoroiditis por toxoplasma gondii es eminentemente clínico. La serología solo confirmará la sospecha clínica. Se estima que un 30% de la población mundial ha presentado infección por este parásito, por lo que la sola presencia de un test serológico alterado sin una clínica sugerente, no es diagnóstico.
Una retinocoroiditis periférica leve en pacientes inmunocompetentes, es generalmente autolimtada, por lo que pueden ser observadas. Tratar la hipertensión ocular si está presente y usar corticoides tópicos (Acetato de prednisolona 1%) y cicloplegia en caso de celularidad de cámara anterior
Pacientes con lesiones en la mácula, dentro de 2-3 mm del nervio óptico, amenaza de vaso retinal mayor, vitreítis severa con baja de visión o inmunocomprometidos deben tratarse.
Los regímenes de antibióticos actualmente recomendados apuntan a la destrucción del parásito en etapa de taquizoíto y no erradican los parásitos enquistados en los tejidos. La duración del tratamiento es de 4-6 semanas. Además, para el componente inflamatorio se indica generalmente prednisona sistémica.
a. Tratamiento recomendado:
- Trimetoprim 160mg/sulfametoxazol 800mg: 1 tableta cada 12h vo. Generalmente se usa como monotertapia, pero puede usarse también en combinación con
b. Tratamiento “clásico”:
- Pirimetamina 50 mg cada 12h vo el primer día como dosis de carga, luego 25 a 50mg/día, más sulfadiazina 2-4 grs diarios vo por 2 días, seguidos por 500mg a 1 gr 4 veces al día, más ácido folínico 10mg vo día por medio (para disminuir toxicidad medular por pirimetamina)
Dosis pediátrica: Pirimetamina 2mg/kg el primer día, luego 1mg/kg/día, más sulfadiazina 50mg/kg 2 veces al día, más ácido folínico 7.5mg/día
No usar Pirimetamina en embarazo ni lactancia
No usar sulfadiazina en alérgicos a las sulfas
Debido al riesgo de supresión medular producido por la pirimetamina, los pacientes deben seguirse con hemograma semanal (especial énfasis en disminución de plaquetas y leucocitos)
c. Tratamientos alternativos
- Clindamicina 300mg vo 4 veces al día. Puede ser usado solo, o en combinación con Pirimetamina(en pacientes alérgicos a las sufas). Advertir a pacientes suspender Clindamicina si aparece diarrea (colitis pseudomembranosa)
- Azitromizina 500 mg vo de carga el primer día. Luego continuar con 250mg/día. Puede ser usado solo, o en combinación con Pirimetamina
Alternativa de tratamiento en pacientes alérgicos a las sulfas:
Clindamicina monoterapia o asociada a Pirimetamina
Azitromicina monoterapia o asociada a Pirimetamina
Como se dijo anteriormente, para tratar el componente inflamatorio, se indica prednisona ½ a 1 mg/kg/día que se inicia 48-72h luego de comenzados los antibióticos. Deben disminuirse y suspenderse 10 días antes de suspender los antimicrobianos. No deben darse corticoides perioculares. Deben evitarse en pacientes inmunosuprimidos.
d. Tratamientos locales:
En pacientes con intolerancia, contraindicación y/o falta de respuesta al tratamiento sistémico, puede usarse tratamiento intravítreo.
- Clindamicina 1mg + dexametasona 0.4mg intravítreo. Se puede repetir cada 2 semanas según respuesta clínica.
Tratamiento durante el embarazo:
En caso de primoinfección durante el embarazo, el tratamiento además de controlar el componente ocular busca disminuir la probabilidad de transmitir la infección al feto. Por otro lado, si la corioretinitis es resultado de una reactivación de una infección latente (adquirida antes del embarazo), se estima que la posibilidad de transmisión vertical no es mayor que en aquella embarazada que tuvo infección previa al embarazo, pero sin toxoplasmosis ocular activa.
La terapia antibiótica recomendada durante el embarazo es:
Espiramicina (no disponible en Chile): 400mg vo cada 8h, si la infección fue adquirida dentro de las primeras 18 semanas de embarazo.
Pirimetamina, más sulfadiazina, más ácido folínico: si la infección fue adquirida desde la semana 18 en adelante.
Clindamicina o Azitromicina: como monoterapia o combinadas pueden ser usadas en cualquier etapa del embarazo como alternativa a las anteriores.
Consideraciones importantes de fármacos anti-toxoplasma durante embarazo y lactancia.
Pirimetamina
La pirimetamina es un fármaco en categoría C en el embarazo. La evidencia disponible sugiere evitar este fármaco durante el primer trimestre y la suplementación con ácido folínico.
Fármaco categoría C en embarazo: Estudios en animales han mostrado efectos adversos en el feto. No hay estudios controlados en mujeres o estudios en mujeres y animales no están disponibles. Debe ser usado solo si el potencial beneficio justifica el riesgo potencial al feto.
La pirimetamina es excretada por la leche materna. La Academia Americana de Pediatría y la OMS clasifican la pirimetamina como compatible con la lactancia. Cuando se usa en combinación con otros fármacos, deben ser usados con precaución.
Sulfadiazina
Se clasifica en categoría C. La evidencia actual sugiere evitar las sulfonamidas después de la semana 32 de embarazo.
Fármaco categoría C en embarazo: Estudios en animales han mostrado efectos adversos en el feto. No hay estudios controlados en mujeres o estudios en mujeres y animales no están disponibles. Debe ser usado solo si el potencial beneficio justifica el riesgo potencial al feto.
La sulfadiazina se excreta en la leche materna. La OMS recomienda evitar amamantamiento en pacientes en tratamiento con sulfadiazina. La sulfadiazina es contraindicada en la lactancia.
Clindamicina
Fármaco categoría B en embarazo. La información del uso de clindamicina en mujeres embarazadas es limitada, aunque no se han reportado anomalías congénitas. La clindamicina puede ser usada durante el embarazo en aquellas pacientes que claramente se beneficien de la droga.
Fármaco categoría B: Estudios en animales no muestran riesgos, pero no hay estudios controlados en mujeres embarazas.
La clindamicina se excreta en la leche materna. La Academia Americana de Pediatría clasifica a la clindamicina como usualmente compatible con la lactancia.
Trimetoprim-sulfametoxazol
Esta combinación se encuentra en categoría C en embarazo. Debe usarse durante el embarazo solo si los potenciales beneficios justifican los potenciales riesgos al feto. El Trimetoprim-sulfametoxazol debe evitarse cerca del fin del embarazo por el riesgo potencial de hiperbilirrubinemia y kernicterus en el recién nacido.
Fármaco categoría C en embarazo: Estudios en animales han mostrado efectos adversos en el feto. No hay estudios controlados en mujeres o estudios en mujeres y animales no están disponibles. Debe ser usado solo si el potencial beneficio justifica el riesgo potencial al feto.
El Trimetoprim-sulfametoxazol se excreta por la leche materna. En general es compatible con la lactancia en niños sanos y de término. No obstante debe ser evitado en amamantamiento de niños prematuros, ictéricos, enfermos o que tienen deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Consideraciones en pacientes inmunosuprimidos y con VIH
Tener presente siempre otras infecciones como TBC, sífilis, necrosis retinal herpética, etc. Se recomienda realizer imágenes a sistema nervioso central por su alta asociación con compromiso del SNC. Se sugiere no usar corticoides sistémicos en estos pacientes.
Se sugiere mantener el tratamiento por al menos 4-6 semanas después de la resolución de todos los síntomas y signos clínicos.
Última actualización: Abril 2020, Dr. Pablo Sabat O.
